Quando una famiglia comincia a informarsi sull'autismo, due parole tornano spesso. Una è ABA. L'altra è approcci naturalistici. A volte sembrano due squadre avversarie. Gli studi raccontano una storia diversa.
Qui mettiamo a confronto due modi di insegnare, guardando solo a ciò che la ricerca ha misurato. Tre cose vanno dette subito. Gli approcci naturalistici sono nati anche dall'ABA, non contro di essa. Nei confronti diretti più piccoli il modo naturalistico ha spesso dato risultati migliori. Nel confronto randomizzato più ampio finora, invece, i due modi sono finiti alla pari.
Due modi di insegnare la stessa parola
La forma più classica di ABA per l'autismo è l'insegnamento a prove discrete. L'adulto sceglie il materiale, per esempio dei cartoncini. Fa una richiesta precisa, aiuta se serve e premia la risposta corretta con qualcosa che piace al bambino, come un gettone, un cibo o un adesivo. La prova si ripete molte volte. Negli Stati Uniti gli interventi di questo tipo restano i più raccomandati (Sandbank e colleghi, 2023).
Negli approcci naturalistici la stessa parola si impara dentro un'attività che il bambino ha scelto. Se vuole la palla, dire «palla» gli fa avere proprio la palla e il gioco continua. Si premiano anche i tentativi e i materiali cambiano spesso. Sono in gran parte gli ingredienti che Robert e Lynn Koegel hanno messo insieme negli anni Ottanta nel loro paradigma del linguaggio naturale, poi diventato PRT (Koegel e colleghi, 1987).
Animazione 1. Al tavolo lo stesso cartoncino torna identico e il premio è un gettone a parte. Sul tappeto la palla rotola e il gioco stesso è il premio.
Figli della stessa famiglia
Nel 2015 tredici ricercatori di gruppi diversi hanno dato un nome comune a questi approcci, NDBI. La sigla indica interventi che uniscono le scienze dello sviluppo con i principi dell'ABA. Si svolgono in contesti naturali, prevedono un controllo condiviso tra bambino e adulto e usano conseguenze naturali (Schreibman e colleghi, 2015). La PRT è uno di questi. Gli autori di uno studio che vedremo tra poco la presentano come uno dei due modi di fare ABA, quello più attento alla motivazione (Mohammadzaheri e colleghi, 2014).
Per questo molti ricercatori preferiscono parlare di un modo guidato dall'adulto e di uno che segue l'iniziativa del bambino. Ne abbiamo parlato anche nell'articolo sugli interventi naturalistici.
Cosa è successo nei confronti diretti
Nel 1987 Koegel e colleghi hanno cambiato le sedute di linguaggio con bambini che non parlavano. Con le variabili naturali i progressi si generalizzavano in modo molto più ampio, cioè comparivano anche fuori dall'esercizio. Nel 1992 lo stesso gruppo ha osservato risposte migliori e molti meno momenti di disagio durante le sedute naturali, spesso quasi nessuno (Koegel e colleghi, 1992).
Nel 2001 Delprato ha messo in fila dieci studi controllati. In tutti gli otto che misuravano il linguaggio l'insegnamento naturalistico era stato più efficace delle prove discrete. Nei due studi che lo valutavano, anche i genitori mostravano un umore più positivo.
Un confronto molto noto è uno studio randomizzato condotto in Iran su 30 bambini, divisi in coppie simili. Per tre mesi metà ha ricevuto PRT e metà ABA strutturata. La lunghezza media delle frasi è passata da 2,77 a 2,79 parole nel gruppo ABA e da 2,76 a 3,20 nel gruppo PRT (Mohammadzaheri e colleghi, 2014). Sugli stessi bambini sono stati contati i minuti con segni di disagio, come pianto, urla o rifiuto, su 24 minuti osservati, nella prima e nell'ultima seduta. Nel gruppo ABA sono scesi da 9,6 a 8,5, nel gruppo PRT da 11,5 a 1,6 (Mohammadzaheri e colleghi, 2015).
| Studio | Che cosa ha confrontato | Che cosa ha trovato | Limiti principali |
|---|---|---|---|
| Koegel e colleghi, 1987 | Seduta classica e seduta con variabili naturali | Progressi generalizzati in modo più ampio | Disegno a casi singoli |
| Koegel e colleghi, 1992 | Le stesse due sedute, alternate | Risposte migliori e molto meno disagio | Disegno a casi singoli |
| Delprato, 2001 | Dieci studi controllati | Linguaggio migliore con il modo naturalistico in 8 studi su 8 | Rassegna narrativa, senza una stima complessiva degli effetti |
| Mohammadzaheri e colleghi, 2014 | PRT e ABA strutturata, 30 bambini, tre mesi | Frase media 3,20 parole con PRT e 2,79 con ABA | Campione piccolo, tra gli autori un'ideatrice della PRT |
| Mohammadzaheri e colleghi, 2015 | Gli stessi bambini, minuti con segni di disagio su 24 | Con PRT da 11,5 a 1,6, con ABA da 9,6 a 8,5 | Stessi limiti, misura solo nelle sedute |
| Rogers e colleghi, 2021 | NDBI e prove discrete, 15 o 25 ore a settimana, un anno, 87 bambini | Nessuna differenza complessiva tra i due stili né tra le due intensità | Un solo studio di questo livello, guidato da una delle ideatrici dell'ESDM |
Tabella 1. I principali confronti diretti tra prove discrete e approcci naturalistici. I dati sono quelli riportati negli articoli originali.
Il confronto più ampio finisce alla pari
Nel 2021 Rogers e colleghi hanno pubblicato il confronto randomizzato più ampio finora tra i due stili. In tre università 87 bambini sono stati assegnati per sorteggio a uno stile naturalistico o alle prove discrete, per 15 o per 25 ore a settimana, per un anno. Chi valutava i bambini non sapeva in quale gruppo fossero, e l'intervento si svolgeva per lo più a casa. Né lo stile né il numero di ore hanno fatto differenza sui quattro risultati misurati. Neanche la gravità iniziale permetteva di prevedere quale stile avrebbe funzionato meglio. Il dato pesa ancora di più perché a guidare lo studio era una delle ideatrici di uno dei due modelli, l'ESDM.
Animazione 2. La bilancia oscilla e torna in equilibrio, come i due stili nello studio di Rogers.
Cosa dicono le grandi meta-analisi
Per l'ABA intensiva precoce una revisione Cochrane ha trovato cinque studi, uno solo randomizzato, con 219 bambini. Le prove di miglioramento nell'adattamento e nel quoziente intellettivo sono di qualità bassa o molto bassa (Reichow e colleghi, 2018). Un'analisi indipendente sui dati dei singoli bambini conclude che qualche cambiamento è possibile, ma tutti gli studi avevano problemi di disegno (Rodgers e colleghi, 2021).
Per gli NDBI una meta-analisi di 27 studi ha trovato effetti piccoli sul linguaggio espressivo e sul gioco, più ampi sul coinvolgimento sociale, con segni di distorsione nella pubblicazione dei dati sul linguaggio (Tiede e Walton, 2019). Un'altra analisi ha visto che gli effetti sono più grandi sulle abilità insegnate direttamente e nei contesti simili a quelli dell'intervento (Crank e colleghi, 2021).
Il quadro più ampio viene dal progetto AIM. La prima versione ha raccolto 130 gruppi di bambini. Restando ai soli studi randomizzati, gli effetti positivi riguardavano solo gli approcci evolutivi e gli NDBI. Togliendo anche le misure a rischio di distorsione non restava nessun effetto significativo per nessun tipo di intervento (Sandbank e colleghi, 2020). L'aggiornamento del 2023 conta 252 studi e oltre 13.000 partecipanti.
Grafico 1. Effetti medi significativi negli studi randomizzati del progetto AIM, man mano che si tolgono le misure meno affidabili. Fonte: Sandbank e colleghi, BMJ 2023.
Il grafico va letto con prudenza, perché contare gli effetti non dice quanto sono grandi. Per l'ABA intensiva gli studi randomizzati sono ancora pochi. L'unico nuovo sull'ABA intensiva entrato nell'aggiornamento la confronta con un NDBI a diverse intensità, e nessuna delle due è risultata superiore. Gli autori aggiungono che gli effetti indesiderati erano monitorati poco in tutti gli approcci, che forse non sono rari e che quindi non si possono ancora pesare.
Che cosa possiamo dire con onestà
Le prove sugli approcci naturalistici sono più numerose e, secondo la meta-analisi più ampia, un po' più solide sulla comunicazione sociale. Nei confronti piccoli il modo naturalistico ha spesso aiutato il linguaggio e ridotto il disagio durante le sedute. Nel confronto più ampio, però, nessuno dei due stili ha vinto. La qualità generale degli studi resta bassa per entrambi. Per l'ABA intensiva la maggior parte degli studi è stata condotta da gruppi che la applicavano (Rodgers e colleghi, 2021), e tra gli autori dei confronti con la PRT c'è chi l'ha ideata.
C'è poi un filo comune. Negli studi di Koegel e di Mohammadzaheri, quando il bambino sceglie e il premio è dentro l'attività, i momenti di disagio diminuivano. È lo stesso filo dell'articolo sulla novità percettiva e di quello sugli interessi intensi. Conta anche l'ambiente in cui tutto questo avviene.
Vuoi sentire la differenza? In due minuti puoi vivere tutti e due i modi, prima quello guidato dall'adulto e poi quello che segue la scelta. Prova «Ancora lo stesso o scelgo io?»
Noi lavoriamo con approcci naturalistici, e il come si costruisce dentro il centro insieme alla famiglia.
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Fonti
- Crank JE, Sandbank M, Dunham K e colleghi. Autism Research 2021;14(4):817-834. doi:10.1002/aur.2471. PMID 33480474.
- Delprato DJ. Journal of Autism and Developmental Disorders 2001;31(3):315-325. doi:10.1023/a:1010747303957. PMID 11518484.
- Koegel RL, O'Dell MC, Koegel LK. Journal of Autism and Developmental Disorders 1987;17(2):187-200. doi:10.1007/BF01495055. PMID 3610995.
- Koegel RL, Koegel LK, Surratt A. Journal of Autism and Developmental Disorders 1992;22(2):141-153. doi:10.1007/BF01058147. PMID 1378049.
- Mohammadzaheri F, Koegel LK, Rezaee M, Rafiee SM. Journal of Autism and Developmental Disorders 2014;44(11):2769-2777. doi:10.1007/s10803-014-2137-3. PMID 24840596.
- Mohammadzaheri F, Koegel LK, Rezaei M, Bakhshi E. Journal of Autism and Developmental Disorders 2015;45(9):2899-2907. doi:10.1007/s10803-015-2451-4. PMID 25953148.
- Reichow B, Hume K, Barton EE, Boyd BA. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;5:CD009260. doi:10.1002/14651858.CD009260.pub3. PMID 29742275.
- Rodgers M, Simmonds M, Marshall D e colleghi. Autism 2021;25(4):1137-1153. doi:10.1177/1362361320985680. PMID 33482692.
- Rogers SJ, Yoder P, Estes A e colleghi. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2021;60(6):710-722. doi:10.1016/j.jaac.2020.06.013. PMID 32853704.
- Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley S e colleghi. Psychological Bulletin 2020;146(1):1-29. doi:10.1037/bul0000215. PMID 31763860.
- Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley LaPoint S e colleghi. BMJ 2023;383:e076733. doi:10.1136/bmj-2023-076733. PMID 37963634. Correzione 2026, doi:10.1136/bmj.s887.
- Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC e colleghi. Journal of Autism and Developmental Disorders 2015;45(8):2411-2428. doi:10.1007/s10803-015-2407-8. PMID 25737021.
- Tiede G, Walton KM. Autism 2019;23(8):2080-2095. doi:10.1177/1362361319836371. PMID 31018655.
